המוסד לביטוח לאומי נועד להבטיח בסיס כלכלי לקיומן של אוכלוסיות פגועות ומשפחות שנקלעו למצוקה זמנית או ממושכת. כיום, מעוגנות בחוק הביטוח הלאומי תוכניות שונות לביטוח, ביניהן פיצוי לנפגעי עבודה, נכות כללית, ילד נכה, שירותים מיוחדים, סיעוד, ניידות ועוד.

כל משפחה שמוצאת עצמה במצוקה כלכלית כתוצאה ממצב בריאותי של בן משפחה, היא בעלת סיבה טובה לפנות למוסד לביטוח לאומי ולברר האם היא זכאית לתשלום. לצורך כך נדרשת רמת מיומנות גבוהה והכרת החוק והתקנות הנלוות. להלן, סקירה קצרה של תוכניות הביטוח המרכזיות של המוסד לביטוח לאומי.

תאונת עבודה

תאונת עבודה היא פציעה או מחלה שנגרמו בזמן העבודה, בדרך אליה או בחזרה ממנה. הגדרת תאונת עבודה היא הגדרה רחבה שיכולה לכלול בתוכה מספר מקרים. לדוגמה: תאונה שעברתם בסטייה לא מהותית מהדרך הרגילה לעבודה, או פציעה שקיבלתם מדלת רכב בחניון של בניין תוך כוונה לנסוע לעבודה.

חשוב להדגיש כי מומלץ לפנות לעו"ד המתמחה בתחום לשם הגשת התביעה לביטוח לאומי, שכן הגשתה באופן עצמאי עלולה לפגוע בעצם ההכרה בתאונה כתאונת עבודה או בזכויותיכם כתוצאה מהתאונה. כמו כן, ייתכן שהיא תוביל להפחתה של שיעור הפיצויים בגין התאונה או למניעת קבלתן.

גם החמרה במצב רפואי קיים כתוצאה מתאונת עבודה דורשת פנייה לביטוח לאומי. משרדנו זכה להצלחה רבה מול המוסד לביטוח לאומי, במקרים רבים שבהם הייתה החמרה במצב שנגרם מתאונה שהוכרה כתאונת עבודה לפני עשרות שנים, כאשר הקושי במקרים כאלו הוא להכיר בקשר הסיבתי בין הנזק לבין התאונה הרחוקה.

חליתם? ייתכן שישנו קשר סיבתי בין התפרצות המחלה לבין עבודתכם. משרדנו טיפל במקרים הקושרים בין התפרצות מחלה לבין מקום העבודה. לדוגמה: לאדם התפרצה סוכרת כתוצאה מאירוע חריג בעבודה, ולאחר שפקיד התביעות בביטוח לאומי דחה את תביעתו של התובע כקשורה לעבודה, משרדנו הוכיח כי ישנו קשר ישיר בין האירוע לבין התפרצות הסוכרת.

נכות כללית

קצבת נכות כללית היא קצבה מחליפת שכר ולכן היא משולמת במצב שבו אדם אינו יכול לעבוד, או שיכולת העבודה שלו פחתה כתוצאה ממצב בריאותי. אנשים עם מוגבלות זכאים לעיתים גם לשיקום מקצועי, הכולל מימון לימודים והשתלבות בעבודה.

קיימים מספר תנאים לקבלת קצבת נכות כללית בביטוח לאומי:

1. הכנסתכם נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע הקבוע בחוק – 10,551 ₪ (מעודכן ל-1.1.2022), כלומר 6,331 ₪.

2. רופא בוועדות הרפואיות קבע עבורכם נכות משוקללת בשיעור של 40% לפחות, כאשר קיימת פגיעה רפואית משמעותית בשיעור 25% ומעלה. לחלופין, נכותכם המשוקללת היא בשיעור של 60% ומעלה.

3. ועדת אי כושר קבעה כי בשל הנכות הרפואית שנקבעה איבדתם יותר מ-50% מכושרכם להשתכר.

לבחינת זכאות לנכות כללית, ניתן לפנות למשרדנו, העוסק במתן קצבאות נכות כלליות אף לעקרות בית ולילדים בעלי מוגבלות.

שירותים מיוחדים או סיעוד

במידה שנוסף על נכותכם הרפואית נקבע שהנכם זקוקים לעזרתו של אדם אחר לשם ביצוע פעולות יום-יומיות, כגון: ניידות בבית, אכילה, רחצה, לבישה והיגיינה אישית, או שהנכם זקוקים להשגחה כדי למנוע סכנת חיים לכם או לסובבים אתכם, או אם הנכם בגיל זקנה שעלול להיות מוגדר כסיעודי, פנו למשרדנו כדי שיגיש עבורכם תביעה לשירותים מיוחדים וסיעוד לאנשים לאחר גיל זקנה.

ניידות

אם קיים עבורכם קושי בהתניידות בדרכים בשל פגיעה ברגליים, מומלץ לפנות לעו"ד המתמחה בהגשת תביעות לניידות למשרד הבריאות, ובניהול ועדות לשם כך. אם ברשותכם רישיון נהיגה תקף, על ועדה רפואית של משרד הבריאות לקבוע לפחות 40% מוגבלות בניידות. מנגד, כאשר אין רישיון נהיגה תקף, לשם קבלת קצבת ניידות על ועדה רפואית של משרד הבריאות לקבוע לפחות 60% מוגבלות בניידות, ועליכם להצהיר על מורשה נהיגה שמסיע אתכם ברכב לשם קבלת קצבת ניידות.

יש לציין כי קיימות הטבות נוספות לזכאים לקצבת ניידות. לשם בחינת זכאות ניתן לפנות לייעוץ במשרדנו.

טיפים מעשיים:

1. נפגעתם בתאונה בזמן התנדבות, בדרך אליה או בחזרה ממנה? גם אתם זכאים להיות מוכרים כנפגעי תאונת עבודה במוסד לביטוח לאומי.

2. כדאי להגיש תביעה להכרה בתאונת עבודה גם אם לא נעדרתם מהעבודה כתוצאה מהפגיעה.

3. חליתם במחלה ממושכת או כרונית עקב עבודתכם? בדקו את זכאותכם לדמי פגיעה עקב מחלת מקצוע, כגון מקום עבודה עם רעש, צרידות למורות, בעיות עור במקומות עבודה בגלל שימוש בחומרים כימיים ועוד.

4. אם נקבעה לכם דרגת נכות זמנית בשיעור נמוך מ-100%, מצבכם הבריאותי אינו מאפשר לכם לחזור לעבודה, ואין לכם הכנסה נוספת – ניתן להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי להגדלת אחוזי הנכות שנקבעו לכם.

5. עובדים עצמאיים אשר נפגעו בתאונת עבודה, שימו לב! הבסיס לחישוב הגמלאות שישולמו לכם מביטוח לאומי כתוצאה מתאונת העבודה יהיו המקדמות ששילמתם לפני קרות התאונה. אין אפשרות לשנות את בסיס ההכנסה לאחר קרות התאונה! לכן, במידה והמקדמות ששולמו נמוכות משמעותית מההכנסה בפועל, התשלומים מביטוח לאומי יהיו נמוכים ביחס לתשלומים שהיו יכולים להיות משולמים לפי בסיס ההכנסה בפועל. לפיכך, לא מומלץ לשלם מקדמות נמוכות.

האמור לעיל הינו חלקי ומתאים למקרים מסוימים בלבד. בכל מקרה מסוים יש לפעול רק לאחר יעוץ עם עורך דין, בהתאם לנסיבות המקרה. אין לראות באמור לעיל יעוץ משפטי או הדרכה, ואין בו כדי להחליף יעוץ פרטי בכל מקרה לגופו. משרדנו עוסק בתביעות למוסד לביטוח לאומי על ענפיו השונים, עם דגש על הצורך בסיוע כלכלי או פיזי לאחר פגיעה או מחלה גופנית.

פוליסות, אובדן כושר עבודה ותאונות אישיות

כמעט בכל בית, הפרמיות החודשיות בגין פוליסות הביטוח הן הוצאה חודשית קבועה, ולרוב מדובר בסכומים נכבדים. ישנם סוגים שונים של פוליסות ביטוח, כגון חיים, בריאות, סיעוד, אובדן כושר עבודה, תאונות אישיות ועוד. כאשר נגרמים לאדם חבלה פיזית או ליקוי בריאותי, יש לבחון האם עומדת לרשותו פוליסה המכסה את פגיעתו ואת נסיבות המקרה. במידה שכן, חשוב לממש את זכות התביעה של הפוליסה כדי לקבל את הזכויות הנובעות ממנה, לרבות פיצויים כספיים.

פוליסות

פוליסה היא מסמך חוזי בין אדם פרטי או תאגיד, אשר מכונה בשפה המקצועית "מבוטח", לבין חברת ביטוח המכונה "המבטחת". הפוליסה מסדירה את התחייבות המבטחת כלפי המבוטח עקב התממשות סיכונים מוגדרים. לרוב מדובר בתשלום פיצוי כספי או שיפוי (החזר) בגין תשלומים אשר הוצאו מכיסו של המבוטח.

הפוליסה מורכבת לרוב משני חלקים:
1. חלק כללי – כולל את תנאי הפוליסה, הגדרות, התחייבויות וזכויות המבטחת והמבוטח, חריגים, פירוט רכיבי הכיסוי וכיוצא בזה. חלק זה אינו מכיל פרטים ספציפיים של המבוטח והוא כתוב בנוסח אחיד לכלל מבוטחי החברה באותה פוליסה.

2. חלק ספציפי – מעין נספח אישי הנוקב בפרטי המבוטח הספציפי, לרבות שם, תעודת זהות, תוקף הפוליסה, גובה הפרמיה והנחה אם ניתנה, מוטבים, סכום הפיצוי שישולם בכל רכיב כיסוי, תקופת אכשרה, תקופת המתנה, הרחבות לפוליסה הבסיסית וכיוצא בזה.

הפוליסה כוללת סעיפים וסעיפי משנה רבים המנוסחים לרוב בשפה משפטית, ועין בלתי מקצועית אינה מסוגלת תמיד להבחין בכלל התנאים וההתחייבויות לקבלת פיצוי ומימוש הפוליסה.

יש לשים לב כי תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק לגבי פוליסות היא שלוש שנים בלבד! וזאת להבדיל מתקופת ההתיישנות הרווחת בת שבע שנים בעילות נזיקיות אחרות.

פוליסת תאונות אישיות

פוליסת תאונות אישיות היא פוליסה המציעה כיסוי ביטוחי בגין אירוע תאונתי. הכיסויים השכיחים בפוליסות תאונות אישיות הם פיצוי בגין מוות או נכות קבועה כתוצאה מתאונה. כלומר, מדובר בהתחייבות של המבטחת לשלם סכום כספי הקבוע מראש בתנאי הפוליסה, לאחר קרות תאונה אשר הביאה לנזק בגוף או היזקקות לטיפול רפואי או תרופתי בגינו.

ההגדרה של תאונה / אירוע תאונתי מוגדרת בתנאי הפוליסה בהתאם להגדרות החברה המבטחת, אך לרוב מדובר באירוע פתאומי ולא צפוי שאינו קשור בתחלואה גופנית של המבוטח, אלא מקור התאונה חיצוני לו.

ניתן לרכוש גם פוליסת תאונות אישיות עבור נזקים שייגרמו כתוצאה מתאונה בחו”ל, אשר תהיה תקפה לכל תקופת הנסיעה.

כיסויים נוספים המוצעים במסגרת הרחבות לכיסויי הבסיס: פיצוי בגין אובדן כושר עבודה מתאונה, פיצוי בגין התפרצות מחלה כתוצאה מתאונה, פיצוי בגין שברים או כוויות, פיצוי/שיפוי בגין ניתוחים, ימי אשפוז ורכישת תרופות.