פוליסת א.כ.ע היא פוליסה המקנה תשלום חודשי (במקום משכורת) במקרה שבו המבוטח איבד את כושרו ויכולתו לעבוד עקב תאונה או מחלה. ישנם סוגים שונים של ביטוחי א.כ.ע והרחבות שונות שניתן לרכוש בנוסף לביטוח הבסיסי. הביטוח הבסיסי מקנה לרוב פיצוי חודשי עד לתקרה של 75% משכר המבוטח. התנאים המקדמיים לקבלת הפיצוי הם:
א. המבוטח עבד עד קרות המקרה שהביאו לא.כ.ע.
ב. המבוטח נמצא במצב של אי כשירות לעבודה בשיעור של 75% לפחות, בכל מקצוע או עיסוק שבהם עסק לפני המקרה, וכן נשללה ממנו האפשרות לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, ניסיונו והכשרתו.
סעיף ב' מצמצם משמעותית את האפשרות לקבלת פיצוי, שכן פעמים רבות אדם מאבד מכושרו לעבוד במקצוע שבו עבד עד לקרות המקרה, אך חברת הביטוח תראה כי הוא יכול לעבוד במשרות אחרות המתאימות להשכלתו, ניסיונו והכשרתו, אף כי בפועל לא פשוט לעשות הסבה מקצועית, במיוחד לא בגילים המבוגרים יותר.
נוסף על כך, אדם אשר איבד 50% מכושרו לעבוד, סופג פגיעה משמעותית בשכרו ועדיין לא זכאי לפיצוי חודשי בהתאם לתנאי הפוליסה, שכן לא איבד 75% מכושרו.
לכן, במקרים כאלו כדאי לברר איזה כיסוי ביטוחי רכשנו, ובמידת הצורך לרכוש הרחבות אשר יהיו תואמות לציפיות שלנו במקרה של א.כ.ע. להלן מספר הרחבות פופולאריות:
א. הרחבת א.כ.ע חלקי – פיצוי בגין א.כ.ע יינתן למבוטח שאיבד את כושרו לעבוד בשיעור העולה על 25%, להבדיל מהפיצוי הבסיסי שמפצה רק במקרה של א.כ.ע בשיעור 75%.
ב. הרחבה עיסוקית – בחינת אובדן כושר העבודה תיעשה בהתאם למקצוע הספציפי של המבוטח בעת מקרה הביטוח.
ג. הרחבת פרנצ'יזה – בביטוח הבסיסי, פיצוי בגין א.כ.ע יינתן החל מהחודש הרביעי, ומתום תקופת המתנה של שלושה חודשים. אם המבוטח רכש הרחבה זו, הוא יקבל פיצוי רטרואקטיבית עבור החודשים השני והשלישי לא.כ.ע. הרחבה זו מקצרת למעשה את תקופת ההמתנה לחודש במקום שלושה חודשים.
עצות מעשיות:
1. מחלה המתפרצת בפתאומיות אינה תאונה אישית כהגדרתה בפוליסה, וכיסוי במקרים כאלה ניתן למצוא בפוליסת מחלות קשות.
2. ניתן לממש פוליסה בגין מקרה ביטוח גם אם ביטלתם את הפוליסה לאחר קרות המקרה. נדרש שהפוליסה הייתה תקפה במועד מקרה הביטוח.
3. מומלץ להתייעץ עם סוכן ביטוח כדי להימנע מתשלום ביטוח כפל בסוגי פוליסות שאינם מאפשרים לקבל פיצוי כפול.
4. פוליסת נסיעות חו"ל בסיסית אינה כוללת פוליסת תאונות אישיות חו"ל. לשם קבלת כיסוי במקרים של תאונות אישיות, יש לרכוש הרחבה שבדרך כלל אינה יקרה, ועשויה להיות משתלמת.
5. חשוב לקרוא את האותיות הקטנות בפוליסה, לרבות הפרטים הנוגעים לתקופת האכשרה ותקופת ההמתנה. תקופת האכשרה היא תקופה המתחילה עם רכישת הפוליסה, ובמהלכה המבוטח משלם עבור הביטוח אך בפועל אינו מכוסה או מכוסה חלקית בגין אותה תקופה. תקופת ההמתנה היא תקופה אשר מתחילה עם קרות מקרה הביטוח, ובמהלכה על המבוטח "להמתין" טרם קבלת הפיצוי.
6. במסגרת ההחלטה להחליף פוליסה קיימת בפוליסה חדשה, יש להתייחס ל"החרגות" של חברת הביטוח החדשה ביחס למצבכם הרפואי בטרם קבלתכם את הפוליסה החדשה.
7. יש לשים לב לחריגים בולטים אשר בגינם חברת הביטוח עשויה לטעון להיעדר כיסוי, כגון התאבדות, שימוש באלכוהול ובסמים, שימוש בתרופות ללא מרשם, השתתפות בפעילות כוחות הביטחון, פעילות בלתי חוקית ועוד.
8. לאור השפה המשפטית המקצועית הכלולה בפוליסה, והמורכבות הרבה הכרוכה בתביעת הזכויות העולות ממנה, מומלץ לפנות לעו"ד מומחה בעל ניסיון בעת מימוש של פוליסה.
האמור לעיל הוא חלקי ומתאים למקרים מסוימים בלבד. בכל מקרה מסוים יש לפעול רק לאחר ייעוץ עם עורך דין, בהתאם לנסיבות המקרה. אין לראות באמור לעיל ייעוץ משפטי או הדרכה, ואין בו כדי להחליף ייעוץ פרטי בכל מקרה לגופו.
